Formulir Permintaan Dana

Mohon mengisi sesuai petunjuk yang ada di formulir. Jika ada kekeliruan pengisian, Anda akan diminta untuk mengisi ulang formulir ini.

Data Pemohon

Masukan nama lengkap Anda
Contoh: Ivonne Kristiani, atau Biyanto Rebin
Masukan surel / email Anda
Contoh: ivonne.kristiani@wikimedia.or.id, atau biyanto.rebin@wikimedia.or.id

Data Transaksi

Unggah nota transaksi Anda
Contoh: APG18, atau CME
Contoh: [A1] Administrasi - Komunikasi
Masukan keterangan transaksi yang dimulai dengan inisial nama Anda
Contoh: IK - Biaya penggantian konsumsi pertemuan di Djournal Coffee Grand Indonesia
Masukan pranala Laporan Kegiatan yang terkait
Contoh: https://id.wikimedia.org/wiki/Wiki_Cinta_Budaya/Dokumentasi_Aktivitas#24_Juli_2018
Silakan isi dengan keterangan tambahan yang perlu diketahui Penanggung Jawab terkait dengan permintaan ini.
Masukan tanggal transaksi yang sesuai dengan nota
Rp.
Masukan jumlah angka permintaan yang sesuai dengan nota
Contoh: 100000

Data Bank

Masukkan nama bank Anda, bisa nama bank saja atau bank disertai nama cabang.
Contoh: BCA, Mandiri, BNI cabang Perpustakaan UI
Jika rekening yang digunakan adalah rekening bank Mandiri, tidak akan dikenakan biaya administrasi, dan penggantian akan terkirim segera setelah maker disetujui Wikimedia Indonesia.
Jika rekening yang digunakan selain Bank Mandiri, maka akan dikenakan biaya administrasi beda bank sesuai dengan kebijakan masing-masing Bank. Dana dapat diterima 1 x 24 jam setelah maker disetujui oleh Wikimedia Indonesia.
Masukkan nama yang sesuai dengan rekening bank Anda.
Contoh: Budi Sutanto, Muhammad Reza
Masukkan nomor rekening Anda.
Contoh: 1234567890